SUOJELU, PELASTUS JA TURVALLISUUS ry (SPT ry)

Jäsenanomuslomake

Nimi:	__________________________________________________
Arvo tai ammatti:	__________________________________________________
Syntymäaika:	__________________________________________________
Suoritetut tutkinnot:	__________________________________________________
Erikoisala:	__________________________________________________
Postitusosoite:	__________________________________________________
Työnantaja:	__________________________________________________
Työpaikan osoite:	__________________________________________________ __________________________________________________
Puhelin kotiin:	__________________________________________________
Puhelin työhön:	__________________________________________________
Telekopio:	__________________________________________________
Sähköposti:	__________________________________________________

[  ]   Olen Suomen Kemian Seuran tai sen jäsenjärjestöjen (SKS, KTY, FKS) jäsen

[  ]   En ole Suomen Kemian Seuran tai sen jäsenjärjestöjen (SKS, KTY, FKS) jäsen

[  ]   Yritykseni on/ei ole Suomen Kemian Seuran tai sen jäsenjärjestöjen (SKS, KTY, FKS) kannattajajäsen

Päiväys ja allekirjoitus:


________________________________________________________________________

Jaoston merkinnät: Jäsenanomus saapunut _______________________ Käsitelty _____________________ Jäsenanomuksen voi toimittaa SPT ry:n hallituksen jäsenille tai lähettää puheenjohtajalle sähköpostilla markku.mesilaakso@mil.fi tai postilla:      Markku Mesilaakso      Puolustusvoimien Teknillinen Tutkimuslaitos      PL 5, 34111  Lakiala      puh: +358 (0) 299 550 700