SUOMEN KEMIAN SEURAN
SUOJELU,- PELASTUS- JA
TURVALLISUUSJAOSTO
(SPT- JAOSTO)

Jäsenanomuslomake

Nimi:

__________________________________________________

Arvo tai ammatti:

__________________________________________________

Syntymäaika:

__________________________________________________

Suoritetut tutkinnot:

__________________________________________________

Erikoisala:

__________________________________________________

Postitusosoite:

__________________________________________________

Työnantaja:

__________________________________________________

Työpaikan osoite:

__________________________________________________

__________________________________________________

Puhelin kotiin:

__________________________________________________

Puhelin työhön:

__________________________________________________

Telekopio:

__________________________________________________

Sähköposti:

__________________________________________________

[  ]   Olen Suomen Kemian Seuran tai sen jäsenjärjestöjen (SKS, KTY, FKS) jäsen

[  ]   En ole Suomen Kemian Seuran tai sen jäsenjärjestöjen (SKS, KTY, FKS) jäsen

[  ]   Yritykseni on/ei ole Suomen Kemian Seuran tai sen jäsenjärjestöjen (SKS, KTY, FKS) kannattajajäsen

Päiväys ja allekirjoitus:


________________________________________________________________________


Jaoston merkinnät:

Jäsenanomus saapunut _______________________ Käsitelty _____________________

Jäsenanomuksen voi toimittaa SPT-jaoston hallituksen jäsenille tai postittaa sihteerille:

     Tuuli Haataja
     Puolustusvoimien Teknillinen Tutkimuslaitos
     PL 5, 34111  Lakiala
     fax: (03) 1815 3333
     puh: (03) 1815 3354, 040 530 7816